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Développement et validation de systèmes de stradification pour l'amylose AA

Dernière mise à jour : 2 juin

Premier auteur :  Basset et al

Revue:  Journal of the American Society of Nephrology

Reference :  DOI :   10.1681/ASN.0000000000000339


Introduction :

L’amylose inflammatoire est une maladie rare secondaire au  dépôt de la protéine serum amyloïde A (SAA) sous forme de fibrilles amyloïdes insolubles, provoquant majoritairement des lésions et  un dysfonctionnement rénal peuvant évoluer vers une insuffisance rénale terminale nécessitant la dialyse. L'atteinte rénale est presque constante tous les cas d'amylose AA au moment du diagnostic, tandis que l'atteinte cardiaque est peu fréquente. Contrairement aux formes d’amyloses systémiques plus fréquentes, en particulier   AL et ATTR, l'amylose AA n’a pas encore fait l'objet d'études prospectives.

 

Grâce à leur capacité à prédire avec précision le pronostic sans avoir recours à des tests invasifs et coûteux, les systèmes de stradification basés sur des biomarqueurs jouent un rôle bien établi dans la prise en charge des patients atteints d'amylose systémique. Par exemple, des systèmes de stratification pour la survie globale et l'insuffisance rénale on t été validés pour l'amylose AL. Plus récemment, deux systèmes de stradification de la survie globale ont été validés pour l'amylose à transthyrétine (ATTR). Cependant, l'amylose AA ne disposait pas à ce jour de système validé pour stratifier le risque de progression rénal de la maladie. Dans cette étude, les auteurs ont  développé et validé un système de stratification pour la survie globale et l'insuffisance rénale chez les patients atteints d'amylose AA nouvellement diagnostiquée.

 

Méthodes :  

Patients inclus

Les bases de données du Centre de recherche et de traitement de l'amylose de Pavie, en Italie, et du Centre de l'amylose d’Heidelberg, en Allemagne, ont été utilisées. Quatre cent soixante-seize patients consécutifs atteints d'une amylose AA nouvellement diagnostiquée, dont 233 à Pavie, entre 1991-2020 et 243 à Heidelberg,entre 1975 et 2020, ont été inclus dans l'étude.  

En l'absence d'un consensus spécifique sur la définition de l'atteinte des organes dans l'amylose AA, les auteurs ont choisi d'utiliser les critères d'atteinte des organes de l'amylose AL : Le  débit de filtration glomérulaire (DFGe), Le peptide natriurétique de type B (BNP) et le N-terminal BNP (NT-proBNP).

 La cohorte italienne a été utilisée comme population de test et la série allemande comme cohorte de validation dans l'analyse.

 

Analyse statistique

Des analyses ROC basées sur la survie, le décès et la dialyse des patients avec amylose AA à 24 mois ont été utilisées pour identifier les seuils de biomarqueurs,   qui selon l'indice de Youden, discriminent le mieux la survie globale et l'insuffisance rénale. La médiane de suivi était estimée par la méthode inverse de Kaplan-Meier. La survie globale était calculée à partir du diagnostic jusqu'au décès (événement) ou au dernier contact avec le patient en vie.

 

Le système de stratification élaboré dans la cohorte de Pavie a été appliqué à la cohorte de Heidelberg. Compte tenu de la bonne discrimination et de la bonne calibration, les auteurs ont combiné les deux cohortes pour les analyses ultérieures, afin d'utiliser efficacement les informations contenues dans les catégories de risque et d'augmenter la précision des estimations de HR associées.

 

Résultats :

 

Ainsi, 476 patients ont été évalués au cours de la période d'étude (233 à Pavie et 243 à Heidelberg), la plupart d'entre eux (> 95 %) ayant été diagnostiqués après 2000 (table 1). Une atteinte rénale était présente dans 95 % des cas ; 33 patients italiens (14 %) et 47 allemands (19 %) patients étaient déjà sous dialyse au moment du diagnostic respectivement.

Des différences ont été observées entre les deux cohortes : les taux d'albumine sérique étant plus élevés et  les patients allemands étant plus jeunesque les patients italiens. Des différences ont également été observées dans les causes sous-jacentes de l'inflammation chronique, avec une proportion plus élevée d'infections récurrentes et d'AA idiopathique en Italie et davantage de maladies autoinflammatoires en Allemagne. t .

Le suivi médian des patients était de 67 mois en Italie et de 36 mois en Allemagne. Dans la cohorte italienne, 58 (25%) patients sont décédés et 51 (21%) dans la cohorte allemande. Aucune différence de survie globale n'a été observée entre les deux cohortes (test Log-rank p=0,28).

 Parmi les patients qui n'étaient pas sous dialyse au moment du diagnostic, 68 (32%) ont évolué vers une insuffisance rénale terminale dans le groupe de Pavie et 56 (29%) dans la cohorte de Heidelberg.

 

Identification des seuils de biomarqueurs discriminant le mieux la survie globale et l'insuffisance rénale

 

Les seuils les plus discriminants pour la survie globale à 24 mois dans la cohorte de test de Pavie étaient

·         le DFGe  45 ml/min/1,73 m2

·         3,0 g/dL pour l'albumine sérique

·         40 mg/L pour la SAA

·         130 ng/L pour le BNP

·         1000 ng/L pour le NT-proBNP          

 

Les seuils les plus discriminants pour la dialyse à 24 mois étaient

·          Le DFG à 35 ml/min/1,73 m2

·         3,0 g/dL pour l'albumine sérique

·          25 mg/L pour SAA

·         3 g/24h pour la protéinurie sur 24 heures

 

Prédiction de la survie globale et système de stradification (Tableau 2)

 

Le système de stratification calculé comme la somme des coefficients simplifiés allait de 0 à 3. En raison du faible nombre de décès dans certaines catégories, les auteurs ont regroupé le score 0 avec le score 1 (catégorie à faible risque). Ce système de stratification a permis d'identifier trois groupes de patients dont la survie est significativement différente.

La survie globale à 5 ans était de 94 % (IC 95 % : 87-98 %) dans la catégorie à faible risque, de 80 % (IC 95 % : 62-90 %) dans la catégorie à risque intermédiaire et de 46 % (IC 95 % : 21-68 %) dans la catégorie à haut risque.


 

Discussion et conclusion :

 

Il s’agit de la première étude proposant un système de stratification basé sur des biomarqueurs non invasifs pour la survie globale et l'insuffisance rénale dans l'amylose AA.

L'âge avancé au moment du diagnostic, la proteinurie de 24h, le rapport proteinurie/creatinurie

ont été confirmés comme un facteur de mauvais pronostic  pour la survie et la progression vers l’insuffisance rénale.  

En conclusion, les auteurs proposent ces biomarqueurs pour stratifier la survie globale et l'insuffisance rénale dans le but d’améliorer la prise en charge des patients atteints d'amylose AA en identifiant les cas les plus graves.


Table 2


Table 4

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